CALCOLI RENALI guida alla prevenzione e terapia

La calcolosi renale, o urolitiasi, è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di uno o più calcoli di dimensioni variabili,contenuti all’interno delle cavità escretrici del sistema urinario.

Quando è formata da cristalli di dimensioni molto ridotte, come granelli di sabbia, prende il nome di renella, ed è formata soprattutto da urati e fosfati.

I calcoli urinari si formano tipicamente nel rene e possono spostarsi all'interno del apparato urinario fino a lasciare l'organismo insieme al flusso di urina.

Se un calcolo diventa più grande di 5 millimetri, può causare il blocco dell'uretere con un

conseguente forte dolore nella parte bassa della schiena o dell'addome che si estende fino all’inguine (colica renale).

La colica è comunemente accompagnata da stimolo urinario, irrequietezza, ematuria, sudorazione, nausea e vomito. Si tratta tipicamente di fitte della durata variabile tra i 20 e i 60 minuti, causate dalle contrazioni peristaltiche dell'uretere che tenta di espellere il calcolo.

In caso di coliche renali è necessario oltre al riposo a letto un’abbondante introduzione di liquidi per os o per via parenterale se c’è vomito: 3-4 l/die.

L’assunzione di analgesici quali ketorolac (Toradol) o in alternativa Diclofenac (Voltaren) 75 mg è necessaria per il controllo del dolore.

Altresì è indicata l’assunzione di spasmolitici Es. Buscopan, Genurin 1-2 f ev o im seguite da 1-2 fiale diluite in flebo in caso di somministrazione di liquidi.

Risolta la fase acuta, si cercherà di favorire l’eliminazione del calcolo mediante introduzione di grandi quantità di liquidi associati a spasmolitici (colpo d’acqua), se non si ottengono risultati si potrà ricorrere a cateterismo ureterale ed estrazione tramite estrattori o a litotrisia.

 

Il rischio di calcolosi renale è del 20% negli uomini e del 5-10% nelle donne (Nakada, Current Therapy 2003). Dopo il primo episodio il rischio di recidive, senza terapia, è del 50% a 5 anni e del 70% a 10 (Pearle, Current Therapy 2004). 

Un’adeguata terapia invece, riduce le recidive anche del 90%.

 

Prevenzione:

Un'abbondante introduzione di liquidi (in particolare acque oligo-minerali) da somministrare anche durante la notte è la prima accortezza da prendere. La diuresi giornaliera, che dovrà essere minimo di 2 litri anche se 3-4 sono preferibili infatti una diuresi di 2-3 l/die, riduce l’incidenza di calcolosi renale del 75% (Pearle, Current Therapy 2004).

L’assunzione di Soluzione Schoum può aiutare nel caso di infiammazioni urogenitali legate ad una tendenza litiasica, oltre a favorire la diuresi per la sua blanda azione diuretica;

Evitare farmaci che favoriscono la formazione di calcoli quali gli inibitori delle proteasi: Indinavir;

Una dieta in rapporto alla natura dei calcoli aiuta ad evitare eventuali recidive (vedi sotto)

Terapia specifica suddivisa per tipologia di calcoli:

- Acido urico: solitamente hanno un incidenza del 5-10 %

Dieta: Limitazione dei cibi carnei compresi i pesci.

Evitare cioccolata, fagioli, piselli, spinaci, tè, caffè e vino. Saranno permessi: caffè decaffeinato, frutta, formaggi, latte, latticini e uova.

Terapia: Alcalinizzanti urinari possono sciogliere calcoli già formati. È preferibile utilizzare il citrato di potassio contenuto nell’Uralyt-U alle dosi di 10-30 mEq/12h o 4 misurini/die. Il pH dovrà essere elevato > 6,5, ma < 7, per evitare precipitazione di fosfati (Troxel, Current Therapy 2002). Ad un pH di 5 l’urina può contenere disciolti 60 mg di urati/litro, a pH 6 ne può contenere 220 mg.

In caso di iperuricemia ed escrezione urinaria di acido urico > 750 mg/die nel uomo o > 600 mg/die nella donna o > 11 mg/kg/die (Pearle, Current Therapy 2004) bisogna somministrare Allopurinolo Zyloric cps 100-300 mg, bust 300 mg, alle dosi di 300-600 mg/die.

I calcoli possono sciogliersi in 3-6 mesi di terapia, dopodiché può essere sospesa, a meno che il paziente non abbia gotta, tumore, ileostomia.

- Fosfato e/o Ossalato di Calcio: Incidenza del 5-10% per il Fosfato e 70-80% per l’Ossalato di calcio (i più comuni)

Dieta: Diminuire l’apporto di calcio (latte e latticini) con la dieta ed ingerire molti cereali ricchi di acido fitico che legandosi al calcio, forma un composto insolubile e non assorbibile. Il calcio della dieta non deve essere ridotto < 0,4 gr/die, altrimenti aumenta l’escrezione renale di ossalato e diminuisce quella del pirofosfato (Cooper, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). 
La restrizione del Sodio < 100 mEq/die ,invece, riduce l’assorbimento intestinale del calcio e associata alla restrizione delle proteine animali sarebbe più efficace della restrizione del calcio nella prevenzione dei calcoli di ossalato (Borghi, N. Engl. J. Med. 346, 77;2002).

Evitare eccessi (> 1 gr) di vitamina C che, in alcuni casi, può essere metabolizzata ad ossalato. Sconsigliabili cibi quali cioccolata, spinaci, cavoli, pomodori, piselli, rabarbaro, asparagi, tè, aranciata, limonata, coca-cola, pompelmo, tutti ricchi di ossalati che, in assenza del calcio, rimangono nella forma assimilabile provocando iperossaluria.

Terapia: I diuretici Tiazidici riducono la calciuria del 50% aumentando il riassorbimento di Calcio nel tubulo distale. Idrocloratiazide (Esidrex) 25-50 mg/die, (il massimo effetto si ha in 1-2 settimane). Efficaci nel 90% dei casi.

Entro 5 anni l’effetto si riduce. Una dieta iposodica ne potenzia l’effetto.

L’assunzione di fosfato acido di potassio 2-6 gr/die. Diminuisce l’assorbimento intestinale del calcio e quindi la calciuria. Controindicato in caso di insufficienza renale. Effetti collaterali: dispepsia e diarrea. Se compare diarrea diminuire le dosi. Iniziare con piccole dosi dopo i pasti. Controindicazioni: ulcera peptica e patologia colica.

I citrati sono potenti inibitori della formazione di calcoli di ossalato di calcio e una ipocitraturia c’è nel 40% della calcolosi di calcio.

L’ipocitraturia può essere dovuta ad acidosi tubulare renale, esercizi fisici estremi, diarrea cronica ecc. Se i livelli di citrato sono < 320 mg/die sarà utile aggiungere delle spremute di limone nell’acqua che si beve. Utile anche il citrato di potassio, 40-60 mEq/die, che determina una aumentata escrezione renale di potassio e citrati.

-Cistina hanno un incidenza dell’ 1-2%

Dieta: deve essere il più possibile povera di metionina, precursore della cistina, quindi bisogna evitare uova (specie l’albume), carne di vitello e maiale, latte vaccino, aringhe e frutta secca.

E’ importante un’ abbondante assunzione di acqua duranti i pasti e al momento di coricarsi fino ad ottenere una diuresi di 3 litri/die e alcalinizzanti (fino a 2 gr di bicarbonato o 40 mEq di citrato di potassio) al fine di mantenere il pH urinario > 7,5 .

Utile anche il citrato di potassio perchè determina una aumentata escrezione renale di potassio e citrati (Joel, Current Therapy 2005). È la cosa più importante che rende spesso non necessaria la terapia medica.

Terapia: Bisogna mantenere la cistinuria < 200 mg/L.

Tiopronina o α-mercapto propionylglicina (Thiola) cpr 250 mg, f im ev 100-250 mg. E’ di scelta anche se è più efficace nella prevenzione che nel trattamento. Lega la cistina e ne aumenta la solubilità, ha scarsi effetti collaterali quindi preferibile rispetto alla d-penicillamina impiegata in passato (Joel, Current Therapy 2005). Dose: 0,5-1 gr/die in modo da mantenere la concentrazione urinaria di cistina < 300 mg/L. È indicata se la cistinuria è > 800-1.000 mg/die e la terapia idrica e alcalinizzante è inefficace (Pearle, Current Therapy 2004).

D Penicillamina Pemine è capace di trasformare la cistina in sostanza solubile, ma spesso è mal tollerata (rash, proteinuria, agranulocitosi, artralgie, febbre) e quindi raramente impiegata. Ogni grammo è in grado di solubilizzare 3 gr di Cistina.

-Struvite o fosfato triplo ammonio-magnesio e carbonato di calcio apatite

Sono frequenti nelle donne con infezioni recidivanti e persone con patologie predisponenti alla stasi urinaria. Si formano, infatti, in urine alcaline per infezioni da batteri produttori di ureasi (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia). Si verifica una sovrasaturazione di fosfato di calcio, ammonio e magnesio che precipitano sotto forma di cristalli di struvite a cui spesso si associano idrossiapatite (fosfato di calcio diidrato) e carbonato di calcio.  

Fondamentale è la terapia mirata delle infezioni urinarie. Spesso occorre rimuovere tutti i calcoli per debellare l’infezione. Gli antibiotici andranno mantenuti per 6-12 mesi.

Un eventuale terapia chirurgica di anomalie delle vie urinarie e rimozione dei calcoli presenti spesso è necessaria. Altre accortezza: Ridurre l’apporto di Mg evitando antiacidi e lassativi che lo contengono. Mantenere la fosfaturia < 500 mg/die con la dieta e idrossido di alluminio.